Intake Al je informatie blijft strikt vertrouwelijk. Intakeformulier Al je informatie blijft strikt vertrouwelijk. Datum DD slash MM slash JJJJ Geboortedatum* E-mailadres* Voornaam* Achternaam* Voorletters* Straat en huisnummer* Woonplaats* Postcode* Telefoonnummer (mobiel)* Door wie bent u geïnformeerd/doorverwezen?Wat is uw voornaamste klacht/waar komt u voor?Wanneer is (zijn) de klacht(en) begonnen en onder welke omstandigheden/aanleiding?Wat is de diagnose die door huisartsen en specialisten gesteld is?Uw huisarts (naam, website en/of mailadres vermelden):Uw behandelende specialist(en) (naam, vakgebied, kliniek/ziekenhuis vermelden):Ervaart u stress in uw leven? Wat is daar de aanleiding van?Hoe voelt u zich over de door u beschreven (fysieke) klachten? Heeft u last van somberheid of depressie?Opleidingsniveau:Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Gescheiden Alleenstaand Samenwonend Naam en leeftijd van eventuele kinderenLeven uw ouders nog? Beide ouders 1 ouder Nee Hoeveel broers heeft u? Hoeveel zussen heeft u? Het hoeveelste kind bent u zelf? Wat is uw beroep? (Heeft u een website, deze graag vermelden):Bent u tevreden met uw werk?Hoe gebruikt u uw tijd wanneer u niet werkt?Nog enkele hobby's die u nog niet genoemd heeft?*Wat is uw grootste prestatie/verrichting/overwinning?Heeft u al eerder aan zelfontwikkelingswerk gedaan? Zo ja, graag details.Uw reden om met mij contact op te nemen is? Ik heb een probleem dat ik wil oplossen Ik wil beter en meer succesvol worden Ik wil meer impact op de wereld hebben Ik creëer (business, non profit, kunst, etc.) en wil coaching om dit voor elkaar te krijgen Beschrijf nog eens beknopt uw reden om u te melden voor coaching cq. therapie. Welke klachten / problemen ondervind u? Graag in volgorde van belangrijkheid.Hoelang spelen deze klachten / problemen en in welke mate heeft u er last van? Op welke gebieden worden de klachten beïnvloed?Wat betekenen deze problemen/klachten voor u en wat zijn de gevolgen ervan?Wat is de reden dat u juist nu hulp zoekt?Welke voordelen heeft het probleem? Dit lijkt een rare vraag, denk er goed over na. Wat heeft het u gebracht om dit probleem te hebben? Wat is de positieve intentie van het probleem? Wat leverde het op? Wat is de ziektewinst?Wat zou u willen leren, veranderen of verbeteren?Wat zou u willen bereiken? Bijvoorbeeld: “ik wil van mijn faalangst af.”Wat zijn uw persoonlijke behoeften en wensen t.a.v. uw eigen functioneren voor de toekomst?Wat belemmert u, om deze behoeften en wensen op dit moment al te realiseren?Heeft u hierin beperkende overtuigingen? Zo ja, Welke?Wat zullen uw voordelen zijn als u uw doel heeft bereikt? Bijvoorbeeld: u voelt u beter, minder gestrest, meer zelfvertrouwen, eigenwaarde.*Heeft u op een andere manier geprobeerd om dit probleem op te lossen? Ja Nee Zo ja, hoe en wat was het resultaat?Zo nee, waarom niet?Medische gegevensGebruik(te) u medicatie? Zo ja, welke medicatie, hoeveel, periode?Gebruik(te) u drugs? Zo ja, hoeveel, frequentie, periode?Gebruik(te) u alcohol? Zo ja, hoeveel, frequentie, periode?Zijn er familieziekten? Zo ja, welke?Heeft u een langdurige ziekte gehad? Zo ja, wat en wanneer?*Bent u ooit behandeld voor: Hartproblemen? Diabetes? Epilepsie? Psychose? Bent u op dit moment onder behandeling? Medisch Psychologisch Psychiatrisch Nee Coaching, Therapie, Hypnotherapie & Energetische behandelingenHeeft u eerder een GGZ therapievorm ondergaan? Zo ja, wanneer, bij wie of welke behandelmethode?Hoe heeft u dat ervaren, had u er baat bij?Bent u eerder een coaching traject ondergaan? Zo ja, wanneer, bij wie of welke methode?Hoe heeft u dat ervaren, had u er baat bij?Bent u ooit eerder bij een hypnotherapeut geweest? Zo ja, wanneer, bij wie of wat voor therapeut?Hoe heeft u dat ervaren, had u er baat bij?Heeft u eerder energetische behandelingen ondergaan? Zo ja, wanneer, bij wie of welke behandelmethode?Hoe heeft u dat ervaren, had u er baat bij?Disclaimer & informed consent* Door gegevens op deze site achter te laten, geeft u uw toestemming en goedkeuring voor het volgende.U verklaart: - dat u op de hoogte bent dat Carina Sier (Carina Sier) geen arts, medisch specialist of erkende medisch zorgverleners zijn en in onze praktijk dus geen medisch zorg bieden zoals een huisarts, specialist of andere reguliere hulpverleners. - dat u op de hoogte bent dat dit werk complementair is aan erkende zorgdisciplines. De sessies van Carina Sier (Carina Sier) zijn geen vervanging van de behandelingen van een arts en/of specialist. Dat u geïnformeerd bent dat de sessies van RKC nooit diagnoses kunnen bevatten en dat diagnoses uitsluitend gesteld kunnen worden door uw reguliere arts en/of specialist. - dat u heeft begrepen dat u onze diensten op vrijwillige basis aanvaard, zonder garanties. - dat u duidelijk door ons bent geïnformeerd dat u niet stopt met uw medische behandeling(en) of voorgeschreven medicatie, zonder de supervisie van uw behandelende huisarts, arts en/of specialisten. - dat u bekend bent met uw ziekte(s) of aandoening(en) met de daar bijhorende diagnose; en op de hoogte te zijn van het te verwachten ziektebeloop, op grond van aard en uitbreiding van de ziekte zoals deze door onderzoek en tijdens de consultaties met uw huisarts en specialist zijn duidelijk gemaakt; - dat u duidelijk door Carina Sier (Carina Sier) bent geïnformeerd inzake de gangbare behandelmethoden als onderdeel van het regulier professioneel medisch handelen en positief te zijn geadviseerd inzake deze behandelmethoden; - dat u op de hoogte bent van de mogelijk zeer ernstige c.q. mogelijk fatale consequenties van het niet volgen van deze reguliere behandelmethoden; - dat mocht u desondanks al voor of na een of meerdere sessies met Carina Sier (Carina Sier) besloten hebben of besluiten bewust geen gebruik te willen maken van de voorgestelde reguliere therapiemogelijkheden dat u dit doet met medeweten van onze adviezen over reguliere behandelmethoden zoals beschreven in deze bijlage en u mondeling is kenbaar gemaakt; - dat u bewust kiest voor de complementaire aanpak van Carina Sier (Carina Sier) om u te helpen met coaching, hypnotherapie en energetische behandelingen en/of u te helpen met het transformeren van mentale en emotionele blokkades en te bevrijden van ongezonde leefpatronen, zonder dat het u enige garantie geeft op genezing; Om zeker te zijn over de status van uw algehele gezondheid, dient u contact op te nemen met uw medische zorgverstrekker (huisarts of medisch specialist). Wanneer u overweegt voedingssupplementen in te nemen of indien u er aan denkt uw voedingspatroon, levensstijl en/of bewegingsprogramma te wijzigen naar aanleiding van een mogelijk advies, raadpleeg dan vooraf uw medische zorgverstrekker (huisarts of medisch specialist), met name als u reeds een medische behandeling volgt. - dat u begrijpt dat coaching, hypnotherapie & energetische behandelingen geen vervanging is voor medische zorg of GGZ. - dat u uw eventuele huidige medische behandeling inclusief medicijnen op eigen verantwoordelijkheid zult voortzetten of laten en u begrijpt dat de coach/therapeut geen advies kan en zal geven ten aanzien van de inname van of het stoppen met medicijnen. - dat u op de hoogte bent van de mogelijkheden en beperkingen die coaching, hypnotherapie en energetische behandelingen u bieden en op een manier zullen plaatsvinden die uw reguliere behandelingen niet in de weg kunnen en zullen staan. - dat de coach/therapeut de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandeld. *De sessie zal vertrouwelijk opgenomen worden vanuit het oogpunt van veiligheid voor beide partijen* u verklaart naar waarheid alle ter zake doende informatie te hebben verschaft, zo ook middels het bijgesloten intakeformulier; en toestemming te hebben gegeven dat wij medische informatie uitwisselen met de reguliere behandelaars, c.q. de huisarts, zoals te doen gebruikelijk onder zorgverleners.PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Neem Contact Op 0658014058 info@carinasier.nl Openingstijden Geen vaste openingstijden. Afspraak op aanvraag Boek Een Kennismakingsgesprek info@carinasier.nl 0658014058 Praktijkruimte in Volendam. Geen vaste openingstijden. Afspraak op aanvraag. VolgenVolgenVolgen